(Brom)fietsdiefstal : PZ VLAS

Aangifteformulier

Voornaam*

Naam*

Straat en nummer*

Postcode*

Gemeente*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboorteplaats*

Geboortedatum*

Ik ben eigenaar van de (brom)fiets*

Neen

Indien Neen, naam eigenaar

Gegevens van de diefstal

Datum achterlaten fiets*

Uur achterlaten fiets*

Adres van achterlaten fiets*

Datum vaststelling diefstal*

Uur vaststelling diefstal*

Beschrijving van de fiets of bromfiets

Fiets gesloten?

Neen

Fiets / Bromfiets*

Soort*

Soort (indien Andere)

Merk

Verkoper

Aantal versnellingen

Hoofdkleur*

Bijkleur

Fiets gegraveerd / fietsplaatje / label*

Neen

Graveernummer of labelnummer

Chassisnummer bromfiets

Bijzondere kenmerken

Opmerkingen

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.
Anonieme meldingen worden niet aanvaard.